Operation Nuss Minimal Verfahren Korrektur Trichterbrust

Die Trichterbrust ist mit 87 % der Brustwanddeformitäten und einer Prävalenz von 1:1000 Kindern [1] eine häufig zu sehende Pathologie in der Pädiatrie und Kinderchirurgie. Jungen sind in der Regel häufiger betroffen als Mädchen. Als ursächlich für die Trichterbrust wird ein anormales Wachstum des Rippenknorpels diskutiert, das zu einer Einsenkung des Sternums führt [2]. Zudem wird eine Assoziation mit genetischen Syndromen wie dem Marfan- oder dem Noonan-Syndrom angenommen [3]. Häufig leiden die Patienten psychisch aufgrund der äußerlich sichtbaren Deformität. Neben dem psychologischen Aspekt der Trichterbrust kann die Einengung thorakaler Organe bei Patienten auch zu pulmonalen und kardialen Einschränkungen führen.

Bei der Trichterbrust handelt es sich in erster Linie um eine Blickdiagnose. Mittels Computertomografie können das Ausmaß der Deformität erfasst und thorakale Organverhältnisse zur Operationsplanung dargestellt werden. Zur Objektivierung funktioneller Beeinträchtigungen von Herz und Lunge sind in der Diagnostik die Spirometrie und Echokardiografie üblich.

Die früher als Goldstandard etablierten offenen Verfahren zur Korrektur der Trichterbrust werden zunehmend – aufgrund der hohen Akzeptanz der Patienten – durch die minimalinvasive Methode nach Nuss ersetzt [4]. Durch die vergleichsweise geringe Schwere des Eingriffs erfolgt eine Korrektur auch bei jüngeren Kindern entgegen der in der Vergangenheit verbreiteten Empfehlung, bis zum Abschluss des Wachstums zu warten.

Präoperatives Management
Die Trichterbrustoperation nach Nuss wird in regulärer Allgemeinanästhesie mit Intubationsnarkose durchgeführt.
Von anästhesiologischer Seite sind keine speziellen Maßnahmen erforderlich. Präoperativ erhalten die Patienten vor dem Schnitt eine Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim.

Lagerung
Der Patient wir in Rückenlage positioniert, die Arme zur Seite ausgelagert. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Axilla nicht überstreckt wird, um die Gefahr einer Plexus-Schädigung zu vermindern (▶Abb. 1a). Anschließend wird die Elektrode für die bipolare Antikoagulation auf den Oberschenkel geklebt. Wir verwenden keine monopolaren Geräte, da es zu Stromflüssen zwischen der metallenen Stange und der Antikoagulationspinzette kommen kann.

Desinfektion
Kranial wird der Desinfektionsbereich durch das Jugulum einschließlich Claviculae begrenzt, kaudal durch den Nabel (▶Abb. 1a). Die lateralen Grenzen bildet jeweils die hintere Axillarlinie. Als Antiseptikum verwenden wir jodfreie gefärbte Desinfektionsmittel wie Frecaderm. Je nach Präferenz der Klinik können auch jodhaltige Anwendungen zum Einsatz kommen, jedoch verzichten wir darauf, da bei kleinen Kindern Allergien häufig noch nicht bekannt sind. Die Desinfektion erfolgt 3-mal mit einer Einwirkzeit von jeweils 3 Minuten.

Abdeckung
Die Abdeckung erfolgt entsprechend der Desinfektion mit Abdecktüchern. Kranial sind Jugulum und Claviculae noch zu sehen, kaudal wird bis supraumbilical abgedeckt. Lateral erfolgt die Abdeckung so, dass die mittlere Axillarlinie noch zu sehen, die hintere jedoch bedeckt ist (▶Abb. 1b). Anschließend wird die Antikoagulation an das HF-Gerät angeschlossen sowie das Thorakoskop (5 mm, 30°) mit Kamera und Endolicht verbunden. Vor Beginn der Operation sollte zusätzlich darauf geachtet werden, dass auch die Insufflation als wichtiges Element der Thorakoskopie bereitgestellt ist.

INSTRUMENTARISCHE TERMINOLOGIE FÜR DIE TRICHTERBRUSTOPERATION NACH NUSS

Introducer: Mit diesem speziellen Instrument wird zunächst der intrathorakale Weg der später implantierten Stange gebahnt. Anschließend wird die Stange mithilfe des Introducers in den Thorax
eingeführt.
Ale: Spezielles endoskopisches Nahtinstrument,
das der transthorakalen Fixierung der Haltespangen
dient.
Biegezange: Zange, um die implantierte Stange an
die Maße des Patienten anzupassen.
Bar: Bezeichnung für die implantierte Stange.
Floppy: Drehinstrument, das die zur Implantation
umgedrehte Stange in die finale Position bringt.

OP-Ablauf
Vorbereitung der Stange
Zunächst muss das Ausmaß der Trichter-Deformität ermittelt und dadurch die Stange (Bar) individuell angepasst werden. Das genaue Abmessen und Anpassen der Stange ist sehr wichtig, da hiervon maßgeblich das spätere kosmetische Ergebnis abhängt.

Als erstes wird der tiefste Punkt der Trichterbrust lokalisiert. Anhand diesem bestimmen wir, auf welcher Höhe die Stange später sein soll. Welche Form die Stange später haben wird, legen wir zum einen durch die Breite des Trichters und zum anderen durch dessen Morphologie (symmetrisch/asymmetrisch) fest.

In Folge sind noch die Entry- und Exitpunkte des Bars zu ermitteln: Um ein symmetrisches Ergebnis zu erhalten, sollte hierbei die Stange am rechten lateralen Rand des Trichters ein- und am linken lateralen Rand austreten. Die ermittelten Entry- und Exitpunkte sowie der tiefste Punkt werden markiert (▶Abb. 1c). An den Entry- und Exit-Punkten werden später die Schnitte durchgeführt.

Nachfolgend passen wir eine Schablone an die individuellen
Maße des Patienten an – maßgebend sind hierfür vor
allem die Form des Trichters und die Größe des Patienten.
Die Länge der Schablone sollte jeweils bis zur mittleren